건보공단 "면허없이 실시한 이학요법료 청구 부당"
물리(작업)치료사 자격 시험에 합격했다고 해도 면허를 발급받지 않은 상태에서 실시한 물리(작업)치료 행위는 ''무자격자에 의한 불법의료행위''로 간주할 수 있으며 이에 따르는 요양급여비용 청구는 부당하다는 결론이 나왔다.
건강보험공단(이사장 정형근)은 건강보험이의신청위원회 결정을 통해 경기도 소재 A요양병원이 관련한 이의신청을 기각, 요양급여비용 환수는 정당하다고 결정했다.
보건복지부는 최근 요양급여비용의 적정성 여부에 대한 현지조사를 실시한 결과, "A병원이 물리치료사 면허가 없는 무자격자가 실시한 이학요법료를 청구하고 본인부담금을 과다하게 징수하는 등의 방법으로 요양급여비용을 부당하게 청구해 지급받은 사실을 확인했다"고 밝혔다.
복지부는 국민건강보험법 제85조의2에 따라 과징금을 부과처분하고, 피신청인으로 하여금 요양급여비용 2256만8970원을 환수토록 결정한 것.
이에 공단은 법 제52조 제1항에 따라 부당이득금으로 결정하고 요양급여비용 전산상계의 방법으로 A병원에 환수 고지했다.
그러나 A병원은 "쟁외 김모씨가 물리치료사 자격 시험에 합격한 후에 요양기관에 입사해 근무를 했기 때문에 무자격자에 의한 불법의료행위가 아님에도 불구하고, 단지 면허증을 발급받기 이전에 물리치료를 실시했다는 이유로 부당이득금을 환수고지 함은 부당하다"며 이의신청을 제기했다.
요양급여비용 2256만8970원의 환수 고지 처분을 취소하라는 게 골자다.
그러나 이의신청위원회는 "A병원은 요양급여를 행함에 있어 관련법령 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙이 정한 바에 따라 요양급여를 행하고 피신청인에게 그 비용을 청구해야함에도 물리치료사 면허를 받지 않은 김모씨로 하여금 물리치료를 실시하도록 한 후 이학요법료를 청구했다"고 설명했다.
이의신청위원회는 아울러 "요양급여기준상 급여항목이 아닌 통증자가조절법료의 경우 전액 본인부담(100/100)으로 수납해야 함에도 임의적 비급여를 실시했으로 요양급여기준에 위반된다"고 단정했다.
또 A병원은 휴미디 필터 등 각종 치료재료비용을 별도로 청구한 점도 부당하다는 해석을 받았다.
이의신청위원회는 "요양급여행위에 사용된 치료재료대가 아무리 고가라 하더라도 상대가치점수표 중에서 별도로 산정할 수 있도록 규정한 경우와 장관이 불가피하다고 인정하는 경우 이외에는 행위수가에 포함된 재료대비용을 공단 또는 환자에게 청구할 수 없다"고 밝혔다.
데릴리 메디 정숙경기자 (jsk6931@dailymedi.com) 기사등록 : 2010-01-29 12:26 |
